Choisir un régime d’assurance maladie est un défi. Mais choisir le bon régime d’assurance maladie est carrément stressant, d’autant plus que l’assurance maladie n’est pas bon marché. Il est tentant de s’en passer, mais si vous êtes confronté à une urgence ou à un diagnostic chronique, vous regretterez sans doute d’avoir opté pour le paiement de la prime.
C’est la première fois que vous choisissez une assurance maladie.
Mais avec autant d’options à choisir, comment choisir le meilleur régime d’assurance maladie pour vos besoins ? Tout d’abord, il est utile de comprendre les avantages et les inconvénients de chaque type de plan.
Il est important de comprendre les avantages et les inconvénients de chaque type de plan.
Types de plans de base
Il existe quatre catégories de plans de base sur le marché de l’assurance maladie : bronze, argent, or et platine. Ces plans varient en fonction du pourcentage moyen des dépenses de santé qu’ils remboursent. Plus la valeur est élevée – or et platine – plus ils paient pour vos dépenses médicales et plus vos frais remboursables sont faibles.
Lorsque vous cherchez une assurance, vous entendrez beaucoup d’initiales lancées. Il existe également des plans de rémunération à l’acte et des assurances de soins de longue durée. Certains régimes limitent votre accès aux prestataires de soins de santé en dehors de votre réseau, tandis que d’autres vous permettent de consulter presque n’importe quel médecin. Voici comment ces plans se comparent les uns aux autres.
Plans HMO
Avantages : Vos frais remboursables sont souvent moins élevés et beaucoup plus prévisibles. Vous n’avez généralement pas besoin de soumettre une demande de remboursement pour être remboursé de vos dépenses.
Inconvénients: Les services fournis par un médecin ou un spécialiste hors de votre réseau ne sont généralement pas couverts, sauf en cas d’urgence. Vous avez presque toujours besoin d’une recommandation de votre médecin de soins primaires pour consulter un spécialiste.
PPO & POS Plans
Avantages : Les PPO et POS sont beaucoup plus flexibles que les HMO, car ils couvrent souvent les frais médicaux hors réseau. De plus, les prix ne sont généralement pas aussi élevés qu’avec un plan de rémunération à l’acte.
Inconvénients: Il est souvent plus difficile de prévoir vos frais remboursables.
Plans de services à l’acte
Avantages : Vous n’avez pas besoin d’approbations préalables ou de recommandations pour obtenir des soins médicaux où vous voulez et de qui vous voulez.
Inconvénients: Vous payez des primes et des franchises plus élevées. En général, vous payez également les services médicaux à l’avance, puis vous soumettez une demande de remboursement à votre compagnie d’assurance pour être remboursé.
Plans à franchise élevée (catastrophique)
Avantages : Les primes des plans à franchise élevée sont généralement beaucoup plus basses que celles des plans PPO ou POS. Et les frais remboursables sont négociés entre la compagnie d’assurance et le prestataire de soins de santé, ce qui entraîne souvent une baisse des frais remboursables.
Inconvénients : Si vous avez besoin de soins de santé très coûteux, comme une intervention chirurgicale, vous devez atteindre votre franchise avant que votre assurance ne paie quoi que ce soit, et les franchises sont très élevées. Par exemple, en 2019, l’IRS a défini un plan à franchise élevée comme un plan avec un minimum de 1 350 euros pour un individu et 2 700 euros pour une famille, bien que les franchises puissent grimper beaucoup plus haut. Cependant, vous pouvez réduire drastiquement vos frais remboursables de ce type de plan en ajoutant un compte d’épargne santé de Lively.
Assurance soins de longue durée
C’est malheureux, mais Medicare et la plupart des régimes d’assurance maladie limitent ou excluent les soins de longue durée. Si vous voulez être couvert, vous devez demander un plan d’assurance de soins de longue durée distinct.
Les soins de longue durée ne sont pas couverts par l’assurance maladie.
Le coût de votre plan dépend de plusieurs éléments, tels que votre âge, le nombre maximum de jours ou d’années que la police paiera, et le montant maximum que la police paiera par jour. Lorsque vous planifiez votre retraite, tenez compte du coût de l’assurance soins de longue durée.
L’assurance soins de longue durée n’est pas une solution miracle.
Plans de santé hybrides
Les plans hybrides ont généralement une visite de bureau aussi bas que 20 euros. Ils offrent des franchises annuelles abordables, qui commencent souvent à seulement 500 euros. Cependant, votre franchise ne s’applique pas aux soins d’urgence, aux visites chez le médecin, à la physiothérapie et à de nombreux services de routine au cabinet du médecin, comme les tests de laboratoire et les radiographies. Cependant, vous bénéficiez d’une couverture à 100 %, sans frais à votre charge, une fois que vous avez atteint votre plafond de dépenses.
Comment choisir le bon plan pour répondre à vos besoins
Certains plans d’assurance maladie sont meilleurs que d’autres. C’est une évidence. En 2020, HealthCare.gov étend le programme de notation de la qualité des plans d’assurance maladie à tous les États. Sur une échelle de 1 à 5 (5 étant le plus élevé), les notes de qualité tiennent compte de l’expérience des membres, de l’administration du régime et des soins médicaux généraux, ce qui vous permet de comparer les régimes et de prendre une décision éclairée. Bien qu’importantes en tant que lignes directrices, les notations ne doivent pas être le seul indicateur de la qualité d’un régime.
Se poser les questions suivantes vous aidera à prendre la meilleure décision.
1. Quelles sont les limites de la couverture ?
L’un des éléments clés à prendre en compte lors du choix d’un régime d’assurance maladie est le plafond de la prestation à vie. Le plafond de garantie à vie est le montant maximal en euros que votre régime d’assurance maladie verse au cours de votre vie pour des services de soins de santé non essentiels comme l’acupuncture, les orthèses, les services de chiropractie, les perruques et les appareils auditifs. Les clauses de prestations maximales à vie ne s’appliquent pas aux services essentiels, comme les services d’urgence, l’hospitalisation médicalement nécessaire, la grossesse ou les soins aux nouveau-nés.
Il est essentiel de comprendre les limites de votre couverture, en particulier si vous souffrez d’une maladie chronique comme le diabète et que vous avez besoin de quelque chose de classé comme non essentiel – comme des orthèses – ou d’une affection permanente comme la perte d’audition et que vous avez besoin de prothèses auditives.
La couverture maximale à vie ne s’applique pas aux services essentiels.
Même si vous ne souffrez pas d’une maladie chronique ou à vie, si vous utilisez des services comme l’acupuncture, les soins chiropratiques ou tout ce qui est considéré comme non essentiel par votre régime, calculez comment le plafond des prestations à vie vous affectera.
2. Quels sont vos frais remboursables ?
Si vous devez consulter fréquemment le médecin ou si vous avez une procédure ou un diagnostic coûteux, les frais remboursables commencent vraiment à s’accumuler tout au long de l’année. C’est pourquoi il est important d’examiner les exigences de chaque régime en matière de frais remboursables, comme les franchises et la coassurance.
Déductibles
Une franchise est le montant que vous payez pour des soins médicaux avant que votre régime d’assurance maladie ne commence à payer. Par exemple, si la franchise de votre régime est de 1 000 euros, vous paierez 100 % de tous les frais médicaux admissibles jusqu’à ce que vos factures totalisent 1 000 euros. Une fois que vous avez atteint votre franchise, votre assurance maladie entre en jeu.
Copaiements
Une quote-part est un montant fixe que vous payez pour tout service médical couvert, généralement au moment du service. Pour les visites chez votre médecin traitant sont généralement d’environ 25 euros, bien qu’ils soient encore plus bas sur certains plans. Mais ils varient d’un service à l’autre pour des choses comme les tests de laboratoire, les prescriptions et les visites chez un spécialiste.
Coinsurance
Au lieu des quotes-parts, certains régimes vous font payer une coassurance. La coassurance est le pourcentage de votre facture médicale que vous payez, le reste étant payé par votre régime d’assurance maladie une fois que vous avez atteint votre franchise. La coassurance la plus courante est une répartition 80/20, ce qui signifie que vous payez 20 % de chaque facture et que votre assurance couvre 80 %. Par exemple, si vous consultez votre médecin et recevez une facture de 200 euros, vous payez 40 euros et votre assurance prend en charge les 160 euros restants.
Maximums remboursables
Votre plafond de prise en charge est le montant le plus élevé que vous aurez à payer pour les services couverts au cours d’une année de régime. Après avoir payé ce montant, la coassurance et les franchises, votre plan de santé paie 100 % des coûts pour toute prestation couverte. Cependant, votre plafond de dépenses n’inclut pas vos primes mensuelles ou tout ce que vous dépensez pour des services que votre régime ne couvre pas.
Par exemple, disons qu’au début de l’année de votre plan, vous apprenez que vous avez besoin d’une opération de remplacement du genou, et qu’elle coûtera le coût admissible de 30 000 euros. Votre régime prévoit une franchise de 1 500 euros, et votre coassurance est de 20 %. Le montant maximal que vous pouvez débourser est de 2 200 euros. Après avoir payé votre franchise, votre coassurance de 20 % s’élève à 5 700 euros. Mais comme votre plafond est fixé à 2 200 euros et que vous avez déjà payé votre franchise de 1 500 euros, vous ne paierez que 700 euros de plus. La compagnie d’assurance paiera le reste.
3. Quel est votre état de santé ?
Choisir le bon plan pour vous se résume généralement à un jeu d’équilibre entre les franchises et les primes. Plus vous êtes prêt à payer sur votre prime chaque mois, plus votre franchise est généralement basse.
Il est important de savoir si vous êtes en bonne santé.
Typiquement, les plans à franchise élevée sont les meilleurs pour les personnes qui sont généralement en bonne santé. Cela inclut les personnes qui n’ont pas de maladies chroniques, qui ne font pas de visites fréquentes chez leur médecin et qui ne prévoient pas de coûts médicaux élevés dans l’année à venir, comme les coûts d’une grossesse. Étant donné que beaucoup de ces plans vous permettent de payer une quote-part lorsque vous consultez votre médecin plutôt que de payer votre franchise, quelques visites par an ne feront pas sauter la banque pour une personne en bonne santé. Et les primes sont beaucoup moins chères.
Dans le cas contraire, si quelque chose de catastrophique se produit ou si vous recevez un diagnostic de maladie chronique au cours de l’année du plan, vous avez une franchise beaucoup plus élevée à respecter avant que votre assurance n’entre en jeu.
Les primes sont moins élevées.
Avec un plan à faible franchise ou sans franchise, vous atteindrez votre franchise beaucoup plus rapidement, mais vous paierez généralement une prime beaucoup plus élevée. Cependant, ces plans en valent la peine pour les personnes qui s’attendent à ce que leurs frais médicaux soient élevés au cours de l’année à venir.
Les plans sans franchise ou à franchise faible sont des plans qui permettent de réduire les frais médicaux.
Si vous souffrez d’une maladie chronique, que vous prévoyez plusieurs visites chez le médecin ou à l’hôpital, ou que vous devrez consulter plusieurs spécialistes au cours de l’année à venir, vous économiserez probablement de l’argent avec une franchise plus basse. C’est également le cas pour les familles, en particulier si les enfants sont fréquemment malades ou pratiquent du sport.
C’est le cas pour les familles.
Et n’oubliez pas : si votre état de santé change, vous n’aurez à vivre avec votre régime actuel que pendant un an.
Où trouver une assurance maladie
Après avoir examiné toutes les options de régime d’assurance maladie, il est temps de chercher la meilleure assurance pour vous et votre famille. Vous pouvez la trouver à différents endroits.
Il y a plusieurs façons d’obtenir une assurance santé.
Beaucoup de personnes obtiennent une assurance maladie par le biais de leur employeur. La plupart des régimes d’employeur sont des régimes collectifs, et l’employeur paie une partie de la prime. Si votre employeur n’offre pas de prestations d’assurance maladie, il existe d’autres moyens d’obtenir une assurance, notamment :
- Un plan d’assurance collective de l’employeur de votre conjoint ou partenaire
- Un régime d’assurance collective par le biais d’une autre organisation, comme un club, une association professionnelle ou un syndicat
- Le régime d’un parent si vous avez 25 ans ou moins
- Un plan d’assurance maladie individuelle par le biais du marché de l’assurance maladie ou d’une autre compagnie d’assurance maladie (l’inscription ouverte pour la couverture 2020 par le biais de la loi sur les soins abordables est du 1er novembre au 15 décembre 2019 dans la plupart des États)
- Les programmes gouvernementaux comme Medicaid, Medicare ou le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP)
- Pour le personnel militaire, l’administration des anciens combattants.
- Votre État s’il propose des plans d’assurance maladie
- Si vous avez perdu votre emploi, la couverture continue de votre ancien employeur en vertu de la loi sur la réconciliation budgétaire omnibus consolidée (COBRA)
- Agents d’assurance maladie
Options pour les personnes handicapées
Si vous avez un handicap, il existe d’autres organismes qui peuvent vous aider à répondre à vos besoins en matière d’assurance maladie :
- La section Handicap et santé du site Internet, qui propose des articles, des conseils et des informations sur les programmes
- L’administration de la sécurité sociale
- Les ressources des gouvernements de la ville ou du comté, comme votre agence locale de santé publique
- Les agences de services sociaux de l’État, comme les départements de la santé
Alternatives à l’assurance maladie traditionnelle
Avec l’augmentation du coût de l’assurance maladie traditionnelle, certaines personnes cherchent d’autres options qui offrent une partie de la même couverture mais sans les coûts exorbitants. Les autres options peuvent inclure :
Plans de partage de la santé
Les plans de partage de la santé d’une société comme Medi-Share ne sont pas vraiment des plans d’assurance. Ce sont des coopératives d’adhésion dans lesquelles les membres acceptent de payer une partie des factures médicales des autres membres. Vous payez une prime mensuelle, mais les membres et les fournisseurs affirment que les coûts annuels totaux sont presque toujours inférieurs à ceux des régimes d’assurance maladie standard.
Soins primaires directs
Les soins primaires directs, également connus sous le nom de médecine de conciergerie, sont une autre alternative qui donne accès aux soins de santé via une cotisation forfaitaire abordable. Il n’y a pas de paiement à l’acte pour les traitements et les tests en cabinet, ni de facturation à un tiers. Vous payez un supplément pour les services fournis par des fournisseurs tiers, comme les analyses de sang ou les tests que les spécialistes doivent effectuer. Mais de nombreux médecins-concierges ont négocié des tarifs spéciaux avec des fournisseurs tiers, que vous payez généralement directement. Le médecin ne majore pas leurs services.
Avec les soins directs, vous avez également accès au médecin de votre choix, bien que tous les médecins ne proposent pas les soins directs en option. Mais le forfait que vous payez ne s’applique qu’à votre médecin traitant. Vous devez soit payer de votre poche, soit utiliser une assurance pour les spécialistes, à moins que vous n’ayez conclu un accord similaire avec eux. Et pour certains, il est préférable d’avoir au moins une assurance à franchise élevée en cas d’accident ou de diagnostic de maladie chronique.
Comptes d’épargne santé
Un compte d’épargne santé (HSA) proposé par un organisme comme Lively offre des avantages fiscaux en plus d’aider à couvrir les frais médicaux. Mais il doit être combiné avec au moins un plan de santé à haute déductibilité pour couvrir les blessures ou les maladies catastrophiques. De nombreux employeurs fournissent des HSA, mais il est possible de les acheter individuellement si le vôtre n’en propose pas.
L’IRS limite les contributions à la couverture des frais médicaux.
L’IRS limite les contributions à votre compte HSA. Mais les paiements effectués sur votre HSA sont avant impôt, et il n’y a pas de pénalité pour retirer de l’argent tant que vous l’utilisez pour payer vos dépenses médicales.
Dernier mot
Tout comme l’assurance automobile, l’assurance maladie est quelque chose que vous payez et dont vous espérez ne jamais avoir besoin. Mais lorsque c’est le cas, il est réconfortant de savoir que vous disposez d’un plan qui vous aide à faire face aux coûts inattendus des soins médicaux.
Les régimes d’assurance sont des régimes à part entière.
Les plans d’assurance sont généralement coûteux, mais ne pas en avoir peut coûter encore plus cher. Il n’est pas surprenant que l’assurance maladie ait été historiquement coûteuse et hors de portée pour de nombreuses personnes. La loi sur les soins abordables a fait beaucoup pour rendre les plans d’assurance maladie individuelle plus abordables. Mais malgré cela, en 2018, 27,5 millions de personnes étaient sans assurance à un moment donné de l’année – en hausse par rapport au chiffre de 2017. Sans aucun doute, la principale raison en était le coût de l’assurance maladie.
Cependant, l’assurance maladie vous donne la tranquillité d’esprit que vous avez un tampon entre votre compte bancaire et les coûts médicaux élevés. N’attendez pas que vous ou un membre de votre famille tombe malade pour trouver le plan qui vous convient le mieux.
La règle de base est que vous devez avoir une assurance maladie.
La règle empirique standard est à peu près la suivante : Choisissez un plan avec une prime que vous pouvez vous permettre et qui couvre également les médecins et les médicaments que vous voulez et dont vous avez besoin.
Avez-vous déjà choisi un plan de santé ? Quels conseils avez-vous pour économiser sur l’assurance maladie ?
